ข้อเท็จจริงมากมายเกี่ยวกับเศรษฐศาสตร์ของระบบการดูแลสุขภาพของสหรัฐอเมริกา

ภาคส่วนการดูแลสุขภาพเป็นส่วนที่เป็นผลสืบเนื่องมากที่สุดของเศรษฐกิจสหรัฐอเมริกาในหลาย ๆ ด้าน เป็นส่วนสำคัญในชีวิตของผู้คนที่สนับสนุนสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี ยิ่งไปกว่านั้น มันมีความสำคัญเนื่องจากขนาดทางเศรษฐกิจและผลกระทบของงบประมาณ ปัจจุบันภาคการดูแลสุขภาพจ้างคนงานชาวอเมริกัน 11 เปอร์เซ็นต์ (สำนักสถิติแรงงาน [BLS] 1980–2019b และการคำนวณของผู้เขียน) และคิดเป็น 24 เปอร์เซ็นต์ของการใช้จ่ายของรัฐบาล (Centers for Medicare & Medicaid Services [CMS] 1987–2018; สำนักวิเคราะห์เศรษฐกิจ พ.ศ. 2530-2561 การคำนวณของผู้แต่ง)[1] การประกันสุขภาพเป็นองค์ประกอบที่ใหญ่ที่สุด (26 เปอร์เซ็นต์) ของค่าตอบแทนที่ไม่ใช่ค่าจ้าง (BLS 2019b) และการดูแลสุขภาพเป็นหนึ่งในการใช้จ่ายของผู้บริโภคที่ใหญ่ที่สุด (8.1 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของผู้บริโภค; BLS 2019a)

ภาคส่วนการดูแลสุขภาพที่ทำงานได้ดีจึงเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับเศรษฐกิจที่ทำงานได้ดี น่าเสียดายที่ปัญหาด้านการดูแลสุขภาพของสหรัฐฯ นั้นมีมากมาย สหรัฐอเมริกาใช้จ่ายมากกว่าประเทศอื่นโดยไม่ได้รับผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีขึ้น (Papanicolas, Woskie และ Jha 2018) การดูแลสุขภาพเติบโตขึ้นโดยเป็นส่วนหนึ่งของเศรษฐกิจและงบประมาณของรัฐบาลในรูปแบบที่ไม่ยั่งยืน (CMS 1960–2018; Organization for Economic Co-operation and Development [OECD] 2015) การเติบโตนี้ช้าลงในบางครั้ง การใช้จ่ายด้านสุขภาพในฐานะส่วนแบ่งของ GDP นั้นค่อนข้างคงที่ในช่วงทศวรรษ 1990 และการเติบโตก็ชะลอตัวลงบ้างในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่แม้ว่ารายจ่ายในฐานะส่วนแบ่งของ GDP จะยังคงอยู่ในระดับปัจจุบัน แต่ก็ยังคงเป็นการใช้ทรัพยากรจำนวนมหาศาล หกสิบปีที่แล้ว การดูแลสุขภาพคิดเป็นร้อยละ 5 ของเศรษฐกิจสหรัฐ ดังที่เห็นในรูป ก; ที่ 17.7% ในปี 2561 มากกว่าสามเท่า

รูป a



การเติบโตนี้แสดงถึงปัจจัยต่างๆ ตั้งแต่การรักษาพยาบาลและบริการใหม่ๆ ไปจนถึงความครอบคลุมที่ดีขึ้น การใช้ประโยชน์ที่สูงขึ้น และราคาที่สูงขึ้น การเปลี่ยนแปลงบางอย่างเป็นสิ่งที่พึงปรารถนา: เมื่อประเทศร่ำรวยขึ้น การใช้ส่วนแบ่งรายได้ด้านสุขภาพที่สูงขึ้นอาจเหมาะสมที่สุด (Hall and Jones 2007)[2] ประเทศที่มีระดับผลผลิตต่อหัวสูงกว่ามีแนวโน้มที่จะมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อหัวในระดับที่สูงขึ้น (Sawyer and Cox 2018) นอกจากนี้ เมื่อประชากรมีอายุมากขึ้น สุขภาพก็แย่ลง และการใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลก็เพิ่มขึ้นตามธรรมชาติ สุดท้าย หากความก้าวหน้าในการผลิตรวดเร็วขึ้นในสินค้าที่สามารถซื้อขายได้ เช่น เกษตรกรรมหรือการผลิต มากกว่าในบริการอย่างการดูแลสุขภาพหรือการศึกษา อย่างหลังก็มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นในราคาสัมพันธ์กันและในฐานะส่วนแบ่งของ GDP[3]

ข้อใดต่อไปนี้ไม่ใช่สาเหตุของการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในสหรัฐอเมริกา ค่ารักษาพยาบาล?

แต่ค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นบางอย่างไม่พึงปรารถนา (Cutler 2018) การแสวงหาค่าเช่า การผูกขาดอำนาจ และข้อบกพร่องอื่นๆ ในตลาดการดูแลสุขภาพ บางครั้งส่งผลให้มีการดูแลที่ไม่จำเป็นหรือขึ้นราคาค่ารักษาพยาบาล ในข้อเท็จจริงหลายประการที่ตามมา เราได้อธิบายปัจจัยเหล่านี้และวิธีที่ปัจจัยเหล่านี้กำหนดรูปแบบการดูแลสุขภาพ

การใช้จ่ายของผู้จ่ายเงินภาครัฐและเอกชนเพิ่มขึ้นทั้งคู่ สหรัฐอเมริกามีระบบการดูแลสุขภาพที่ส่วนใหญ่ประกอบด้วยผู้ให้บริการของเอกชนและการประกันของเอกชน แต่เนื่องจากการดูแลสุขภาพได้กลายเป็นส่วนสำคัญของเศรษฐกิจ รัฐบาลจึงมีส่วนแบ่งเงินทุนด้านการดูแลสุขภาพที่สูงขึ้น (รูปที่ ข) ณ ปี 2018 ชาวอเมริกันร้อยละ 34 ได้รับการดูแลสุขภาพผ่านการประกันของรัฐบาลหรือการจัดหาบริการสาธารณะโดยตรง (Berchick, Barnett และ Upton 2019)

รูป b

รัฐธรรมนูญแห่งความรู้ที่ปกป้องความจริง

ดังที่แสดงไว้ในรูปที่ C การดูแลสุขภาพได้เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าจากการใช้จ่ายของรัฐบาลทั้งหมดในช่วงสามทศวรรษที่ผ่านมา จากร้อยละ 11.9 ในปี 1990 เป็น 24.1 เปอร์เซ็นต์ในปี 2018 การเพิ่มขึ้นนี้มาจากจำนวนประชากรที่เพิ่มขึ้นที่ลงทะเบียนใน Medicare, Medicaid โครงการประกันสุขภาพเด็กของรัฐ และผลประโยชน์ด้านสุขภาพของทหารผ่านศึก การเปลี่ยนแปลงนโยบาย เช่น การแนะนำสิทธิประโยชน์ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ของ Medicare (ตอนที่ D) ในปี 2549 และการขยายสิทธิ์ Medicaid ครั้งใหญ่ในปี 2557 มีบทบาทสำคัญ ในเวลาเดียวกัน การใช้จ่ายในโครงการต่างๆ เช่น การศึกษาและการวิจัยและพัฒนา ได้ลดลงตามสัดส่วนของ GDP (สำนักงานงบประมาณของรัฐสภาปี 2020) หากรายจ่ายด้านสุขภาพยังคงเพิ่มขึ้นตามการใช้จ่ายของรัฐบาล การเพิ่มขึ้นจะทำให้ต้องขึ้นภาษีหรือลดการใช้จ่ายในหน่วยงานที่สำคัญอื่นๆ ของรัฐบาล เช่น ความปลอดภัยสาธารณะ โครงสร้างพื้นฐาน การวิจัยและพัฒนา และการศึกษา

รูป c

แน่นอนว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็เป็นภาระของภาคเอกชนด้วยเช่นกัน บริษัทและครัวเรือนในสหรัฐฯ ใช้เงิน 10 เปอร์เซ็นต์ของ GDP ในการดูแลสุขภาพในปี 2018 แม้ว่าจะมีความครอบคลุมอย่างแพร่หลายในปี 2018 แต่ 91.5 เปอร์เซ็นต์ของชาวอเมริกันมีประกันสุขภาพของเอกชนหรือรัฐบาลสำหรับทั้งหมดหรือบางส่วนของปี (Berchick, Barnett และ Upton 2019)—ผู้คนจำนวนมากยังคงเผชิญต้นทุนค่ารักษาพยาบาลที่เสียเองในปริมาณมากและแปรผัน ในปี 2560 ชาวอเมริกันมากกว่า 1 ใน 50 คนมีปฏิสัมพันธ์กับระบบการดูแลสุขภาพมีค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองมากกว่า 5,000 ดอลลาร์ และ 1 ใน 200 มีค่าใช้จ่ายมากกว่า 10,000 ดอลลาร์[4] ในส่วนอื่น ๆ ของการแจกจ่าย ประมาณหนึ่งในเจ็ดไม่มีค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายในปีนั้น ๆ (รูปที่ D)[5]

การกระจายค่าใช้จ่ายที่จ่ายออกไปในขั้นบนสุดจะทำให้ทรัพยากรสภาพคล่องของครัวเรือนในสหรัฐฯ จำนวนมากแคบลง ซึ่งหมายความว่าหลายคนที่เผชิญกับภาวะช็อกด้านสุขภาพในเชิงลบอาจพบว่าตนเองประสบปัญหาทางการเงินเช่นกัน ภาวะช็อกด้านสุขภาพที่เป็นลบมักจะเกี่ยวข้องกับการสูญเสียรายได้ ซึ่งจะทำให้เกิดปัญหาขึ้น (Garcia-Gómez et al. 2013) ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ไม่คาดคิดอาจทำให้เกิดการล้มละลายและความยากลำบากทางการเงินอย่างต่อเนื่อง (Gross and Notowidigdo 2011)[6]

คือญี่ปุ่นเป็นพันธมิตรของเรา

ในเอกสารนี้ เราให้ข้อเท็จจริง 12 ประการเกี่ยวกับเศรษฐศาสตร์ของการดูแลสุขภาพของสหรัฐฯ โดยเน้นที่ระบบผู้ชำระเงินส่วนตัวเป็นส่วนใหญ่ เราเน้นที่การใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นและระดับสูงในปัจจุบัน เราสังเกตเห็นความแตกต่างของรายจ่ายในแต่ละบุคคล ซึ่งเป็นสิ่งที่จำเป็นต้องมีการประกัน เราบันทึกว่าสหรัฐอเมริกาจ่ายในราคาที่สูงกว่าประเทศส่วนใหญ่ และราคาเหล่านี้แตกต่างกันอย่างมากในแต่ละสถานที่ เราแสดงให้เห็นว่าการขาดการแข่งขันและค่าใช้จ่ายในการบริหารที่สูงนั้นเป็นปัจจัยสำคัญอย่างยิ่งต่อการใช้จ่ายที่สูง ซึ่งบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการปฏิรูปเพื่อลดต้นทุนในสหรัฐอเมริกา เพื่อให้มุ่งเน้นไปที่ประเด็นเหล่านี้ เราไม่ได้พูดคุยถึงคำถามเกี่ยวกับความครอบคลุมหรือวิธีการให้ความคุ้มครอง (ในที่สาธารณะหรือผ่านตลาด) แต่ให้ตอบคำถามว่าเหตุใดรายจ่าย ต้นทุน และราคาจึงสูงมาก

การวิเคราะห์นี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อส่งเสริมภารกิจของ The Hamilton Project เพื่อสนับสนุนการเติบโตทางเศรษฐกิจในวงกว้าง การกำจัดค่าใช้จ่ายส่วนเกินออกจากระบบการดูแลสุขภาพเป็นทั้งความจำเป็นทางเศรษฐกิจและเป็นส่วนเสริมของความพยายามด้านนโยบายในการปรับปรุงการเข้าถึงและผลลัพธ์ด้านการดูแลสุขภาพ ในข้อเท็จจริงต่อไปนี้ เราได้จัดเตรียมบริบทสำหรับการทำความเข้าใจภูมิทัศน์ของตัวเลือกนโยบายสำหรับการลดต้นทุนในระบบการดูแลสุขภาพ

ข้อเท็จจริง 1: การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพต่อหัวของสหรัฐฯ เพิ่มขึ้นเกือบสี่เท่าจากปี 1980 เป็น 2018

การใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของสหรัฐฯ เติบโตขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเพิ่มขึ้นจาก 2,900 ดอลลาร์ต่อคนในปี 1980 เป็น 11,200 ดอลลาร์ต่อคนในปี 2018 (วัดในปี 2018 ดอลลาร์) ซึ่งเพิ่มขึ้น 290 เปอร์เซ็นต์ (รูปที่ 1a) การเติบโตดังกล่าวได้ชะลอตัวลงในบางครั้ง เช่นเดียวกับช่วงกลางถึงปลายทศวรรษ 1990 และต้นทศวรรษ 2010 แต่ตั้งแต่ปี 1980 การเติบโตดังกล่าวคิดเป็นอัตราการเติบโตต่อปีของการใช้จ่ายต่อหัวจริงที่ร้อยละ 3.6 จากปี 2548 ถึงปี 2561 การเติบโตช้าลง (2.0 เปอร์เซ็นต์ต่อปี)

การดำเนินการตามพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

สาเหตุส่วนเล็กๆ ของการเติบโตนี้คือความชราภาพของประชากรสหรัฐฯ ดังที่แสดงในรูปที่ 1b สหรัฐอเมริกาใช้จ่ายเงิน 18,100 เหรียญสหรัฐฯ ในการดูแลสุขภาพส่วนบุคคลสำหรับคนอายุ 65-84 ปี และ 35,000 เหรียญสหรัฐฯ สำหรับคนอายุ 85 ปีขึ้นไปโดยเฉลี่ย ขณะที่ใช้จ่ายเพียง 4,000 เหรียญสหรัฐฯ กับคนอายุ 18 ปีขึ้นไปโดยเฉลี่ยเท่านั้น[7] เมื่อสัดส่วนของผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปเพิ่มขึ้น การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพต่อหัวก็เพิ่มขึ้นตามไปด้วย แต่การเพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องกับอายุนี้เป็นเพียงส่วนเล็กๆ ของการใช้จ่ายโดยรวมที่เพิ่มขึ้น หากรูปแบบการใช้จ่ายตามอายุยังคงไม่เปลี่ยนแปลงที่ระดับปี 2014 การสูงวัยที่เกิดขึ้นระหว่างปี 1980 ถึง 2014 จะนำไปสู่การเพิ่มขึ้น 34 เปอร์เซ็นต์ใน การใช้จ่ายต่อหัว—ต่ำกว่าการเพิ่มขึ้นทั้งหมด 250 เปอร์เซ็นต์ในช่วงเวลาเดียวกันนั้นมาก[8] นอกจากนี้ เมื่ออายุเฉลี่ยเพิ่มขึ้น ภาวะสุขภาพพื้นฐาน เช่น โรคอ้วนก็ยิ่งแย่ลงเมื่อเวลาผ่านไป ทำให้ต้องมีรายจ่ายด้านการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น (Paez, Zhao และ Hwang 2009; Cawley and Meyerhoefer 2012)

การเพิ่มขึ้นบางส่วนสะท้อนให้เห็นถึงการใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นซึ่งเกิดขึ้นเมื่อรายได้ต่อหัวเพิ่มขึ้น และบางส่วนมาจากนวัตกรรมที่นำบริการและผลิตภัณฑ์ด้านการดูแลสุขภาพใหม่ๆ อย่างไรก็ตาม ปรากฏการณ์ที่เรียกว่าโรคต้นทุนของ Baumol อธิบายว่าภาคส่วนที่มีการเติบโตของผลิตภาพค่อนข้างต่ำ (เช่น การดูแลสุขภาพ) มักจะประสบกับต้นทุนที่สูงขึ้น (Baumol and Bowen 1965; Baumol 2012) แต่การทำความเข้าใจว่าเหตุใดการดูแลสุขภาพจึงมีการเติบโตของผลิตภาพเพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับเศรษฐกิจที่เหลือจึงเป็นสิ่งสำคัญ (Sheiner และ Malinovskaya 2016) ในขณะที่เราสำรวจในข้อเท็จจริงที่ตามมา ปัญหาเกี่ยวกับตลาดการดูแลสุขภาพมีส่วนทำให้ต้นทุนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในทศวรรษที่ผ่านมา

รูปที่ 1A การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพแห่งชาติที่แท้จริงต่อหัว พ.ศ. 2523-2561; รูปที่ 1B. การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพส่วนบุคคลต่อหัว ตามกลุ่มอายุ