การตัดสินใจของศาลฎีกาที่จะทำลาย ACA จะทำให้เกิดความสับสนวุ่นวาย

วันที่ 10 พฤศจิกายน ศาลฎีกาจะรับฟังการโต้แย้งด้วยวาจาใน แคลิฟอร์เนีย วี. เท็กซัส กรณีที่การบริหารของทรัมป์และกลุ่มอัยการสูงสุดกำลังท้าทายรัฐธรรมนูญของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ถ้าศาลตีความ กปปส. ทั้งหมด 20 ล้านคนจะเสียประกันสุขภาพ การคุ้มครองต่างๆ สำหรับผู้ที่มีอาการป่วยอยู่แล้วจะถูกยกเลิก และนโยบายที่ครอบคลุมซึ่งส่งผลต่อ Medicare, Medicaid, ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ และส่วนอื่นๆ ของระบบสุขภาพจะถูกยกเลิก มีการให้ความสนใจอย่างมากกับการเปลี่ยนแปลงนโยบายที่การยกเลิก ACA จะเกิดขึ้นเมื่อดำเนินการอย่างเต็มที่ แต่มีการวิเคราะห์ที่ จำกัด มากขึ้นว่าผู้มีส่วนได้ส่วนเสียด้านการดูแลสุขภาพจะรับมือกับการยกเลิกบทบัญญัติ ACA จำนวนมากในระยะสั้นได้อย่างไร งานชิ้นนี้พิจารณาการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญบางอย่าง (นอกตลาดประกันเอกชน) ที่จะตามมาภายหลังการตัดสินของศาลฎีกาที่ยกเลิก ACA และสรุปว่าการดำเนินการน่าจะค่อนข้างวุ่นวาย ในขณะที่สภาคองเกรสในทางทฤษฎีสามารถคลี่คลายความโกลาหลนี้บางส่วนได้ด้วยการออกกฎหมายอย่างรวดเร็ว แต่วิถีทางการเมืองของ ACA ในปัจจุบันกลับไม่ค่อยสร้างแรงบันดาลใจให้เกิดความเชื่อมั่นว่าการกระทำดังกล่าวจะเกิดขึ้น

รูปที่ 1 สรุปคำถามบางข้อที่จะทำให้เกิดความไม่แน่นอน และแต่ละประเด็นมีรายละเอียดเพิ่มเติมด้านล่าง

ที่นี่



อัมพาตการชำระเงินใน Medicare

ACA ได้ทำการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างใน Medicare ซึ่งโดยทั่วไปออกแบบมาเพื่อลดการใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นและปรับปรุงคุณภาพการดูแล กฎใหม่เหล่านี้ได้รับการอบอย่างเต็มที่ในนโยบายของ Medicare ในการจัดทำ $800 พันล้าน ในการชำระเงินรายปี ในหลายกรณี การปิดบทบัญญัติของ ACA เหล่านี้จะไม่ตรงไปตรงมา และจะกำหนดให้รัฐบาลกลางต้องดำเนินการวิเคราะห์ทางกฎหมายอย่างรอบคอบเพื่อทำความเข้าใจว่าบทบัญญัติของ ACA นั้นกำหนดไว้อย่างไรเมื่อบทบัญญัติของ ACA ถูกยกเลิก การดำเนินการนี้จะซับซ้อนเป็นพิเศษในกรณีที่สภาคองเกรสได้ผ่านกฎหมายมาตั้งแต่ปี 2010 ที่แก้ไขหรือสันนิษฐานว่ามีข้อกำหนด ACA มันมักจะทำให้เกิดคำถามใหม่ๆ เกี่ยวกับการตีความทางกฎหมาย ซึ่งน่าจะกระตุ้นการดำเนินคดีเพิ่มเติมเนื่องจากเดิมพันทางการเงินที่เกี่ยวข้อง ปัญหาเหล่านี้จะเกิดขึ้นในการตั้งค่าต่างๆ ที่เป็นรูปธรรม:

  • ผู้ให้บริการด้านสุขภาพและบริษัทประกันสุขภาพจะเผชิญกับความไม่แน่นอนอย่างมากในการชำระเงิน . ACA ได้เปลี่ยนแปลงวิธีที่ Medicare แบบดั้งเดิมจ่ายให้กับผู้ให้บริการด้านสุขภาพแทบทุกประเภท รวมถึงโรงพยาบาล แพทย์ สถานพยาบาลที่มีทักษะ และอื่นๆ อีกมากมาย ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในวิธีที่ Medicare จ่ายแผน Medicare Advantage ส่วนตัว การเปลี่ยนกฎการชำระเงินของ Medicare กลับเป็นสถานะก่อน ACA จะต้องทบทวนตัวเลือกนโยบายหลายสิบหรือหลายร้อยตัวเลือกที่หน่วยงานได้ดำเนินการมาตั้งแต่ปี 2010 ซึ่งอาจใช้เวลาหลายเดือนหรือหลายปี อาจเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จะตัดสินว่าเมดิแคร์ควรจ่ายเงินให้กับแพทย์อย่างไรเนื่องจากพระราชบัญญัติการเข้าถึง Medicare Access และ CHIP Reauthorization Act ปีพ. ศ. 2558 ได้ทำการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเกี่ยวกับวิธีการที่ Medicare จ่ายเงินให้แพทย์สันนิษฐานว่ามีนโยบาย ACA จำนวนหนึ่งอยู่ ยังไม่ชัดเจนว่า CMS จะชำระเงินให้กับผู้ให้บริการและผู้ประกันตนอย่างไรในขณะที่กระบวนการนี้กำลังดำเนินอยู่ เนื่องจากจะต้องเผชิญกับทางเลือกระหว่างความล้มเหลวในการชำระเงินตามกำหนดเวลาหรือการชำระเงินที่ไม่สอดคล้องกับกฎหมาย
  • การเปิดรูโดนัทของ Medicare อีกครั้งจะทำให้บริษัทประกันภัย ผู้ผลิตยา ร้านขายยา และผู้บริโภคเกิดความโกลาหล ACA ปิดรูโดนัท Medicare Part D ในการทำเช่นนั้น ผู้ผลิตยาจะต้องเสนอส่วนลดสำหรับใบสั่งยาบางอย่างสำหรับแผนงาน และเปลี่ยนแผนการแบ่งปันต้นทุนอาจเรียกเก็บเงินจากผู้ลงทะเบียน ภายหลังการตัดสินใจที่จะยกเลิก ACA ส่วนลดของผู้ผลิตเหล่านั้นอาจสิ้นสุดลงทันที และจะไม่มีความชัดเจนว่าผู้รับผลประโยชน์ใดในหลุมโดนัทที่เพิ่งเปิดใหม่ควรถูกเรียกเก็บเงินเมื่อกรอกใบสั่งยา และไม่ชัดเจนว่าจะตีความสัญญาที่มีอยู่จำนวนมากที่ถือว่านโยบาย ACA มีผลใช้บังคับได้อย่างไร หน่วยงานยังต้องกำหนดวิธีการตีความ a กฎหมายปี 2018 ที่ทำการแก้ไขข้อกำหนด ACA นี้ ซึ่งอาจทำให้เกิดการดำเนินคดีเพิ่มเติม
  • ระบบการดูแลสุขภาพที่ลงทุนในองค์กรดูแลรับผิดชอบจะเผชิญกับความไม่แน่นอนเพิ่มเติมที่สำคัญ องค์กรดูแลรับผิดชอบ (ACOs) ให้การดูแล ประมาณหนึ่งในสี่ของผู้รับผลประโยชน์ Medicare แต่รูปแบบการชำระเงิน ACO ที่มีอยู่ทั้งหมดมาจาก ACA ACO ได้ลงทุนอย่างมีนัยสำคัญในการออกแบบการดูแลใหม่บนสมมติฐานว่าพวกเขาสามารถรับเงินจูงใจได้หากตรงตามมาตรฐานบางประการสำหรับคุณภาพและประสิทธิภาพของการดูแลที่พวกเขาได้รับ รัฐบาลกลางอาจพยายามรื้อฟื้นบางแง่มุมของแบบจำลอง ACO ภายใต้หน่วยงานที่ไม่ใช่ของ ACA แต่ความสำเร็จนั้นมีแนวโน้มที่จะถูกจำกัด และขอบเขตของโครงการใหม่ใดๆ จะค่อนข้างไม่แน่นอนเมื่อมีการพัฒนานโยบาย ซึ่งน่าจะเป็นเวลาหลายปี นอกจากนี้ยังมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับวิธีการปฏิบัติของ ACO ที่ลงนามในสัญญากับ CMS แล้ว หากอำนาจทางกฎหมายที่อยู่ภายใต้ข้อตกลงเหล่านั้นหายไป
  • อำนาจของ Medicare สำหรับการสาธิตอื่น ๆ ที่หลากหลายและโครงการปรับปรุงคุณภาพจะถูกกำจัด ขัดขวางกระแสการชำระเงินทั้งหมดที่ได้รับผลกระทบจากโครงการเหล่านั้น เป็นเพียงตัวอย่างหนึ่ง โครงการริเริ่มการดูแลปฐมภูมิที่ครอบคลุมของศูนย์นวัตกรรม (หนึ่งในเกี่ยวกับ 50 โครงการศูนย์นวัตกรรมที่ใช้งานอยู่ ) มีมากกว่า ผู้ให้บริการที่เข้าร่วม 3000 ราย ข้ามประเทศ. เช่นเดียวกับรูปแบบการชำระเงินของ ACO หน่วยงานของรัฐบาลกลางอาจสามารถรื้อฟื้นบางส่วนของความคิดริเริ่มเหล่านี้ได้โดยใช้หน่วยงานที่ไม่ใช่ของ ACA แต่การทำเช่นนั้นจะซับซ้อนและใช้เวลานาน ในระหว่างนี้ การเปลี่ยนแปลงการชำระเงินจำนวนมากในโครงการที่ซับซ้อนเหล่านี้จะต้องถูกยกเลิก ส่งผลกระทบต่อผู้ให้บริการด้านสุขภาพหลายประเภทในรูปแบบที่ไม่แน่นอน
  • กองทุน Medicare Hospital Insurance Trust Fund จะเผชิญกับการล้มละลายเร็วกว่านี้มากและจะมีความไม่แน่นอนที่สำคัญเกี่ยวกับเวลา การยกเลิก ACA จะเป็นการขจัดภาษีจากรายได้จากการลงทุนของครัวเรือนที่มีรายได้สูงซึ่งสนับสนุนกองทุน Medicare Hospital Insurance Trust Fund และกำหนดให้ Medicare ต้องจ่ายเงินให้กับบริษัทประกันภัยและผู้ให้บริการมากขึ้น ซึ่งจะช่วยเร่งการล้มละลายของกองทุนทรัสต์ ซึ่งคาดการณ์ไว้แล้วในปี 2567 การเปลี่ยนแปลงบางส่วนเหล่านี้ ย้อนหลังได้กับบริษัทประกันภัย ผู้ให้บริการ และ ผู้เสียภาษีรายได้สูง เรียกร้องค่าชดเชย (ผ่านหน่วยงานหรือทางศาล) สำหรับปีที่ผ่านมา ดังนั้นขนาดของผลกระทบในระยะสั้นต่อกองทุนทรัสต์จึงเป็นเรื่องยากที่จะคาดการณ์และอาจได้รับผลกระทบจากการฟ้องร้องดำเนินคดีในภายหลัง

การหยุดชะงักที่สำคัญต่อการดำเนินงานของ Medicaid

ACA ยังทำการเปลี่ยนแปลงที่หลากหลายใน Medicaid ซึ่งเป็นโปรแกรมที่ครอบคลุม 75 ล้านคน และมีความสำคัญ เติบโตในช่วงการระบาดของ COVID-19 . การล้มล้าง ACA จะทำให้การขยายโครงการ Medicaid หมดไป ซึ่งจะเป็นการดำเนินการที่ซับซ้อน และต้องการให้รัฐ ผู้ให้บริการ และผู้รับผลประโยชน์ต้องปรับตัวให้เข้ากับการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ อีกหลายสิบรายการในโปรแกรม:

  • การขยายโครงการ Medicaid ที่คลี่คลายจะเกิดความโกลาหล จะต้องมีการบันทึกความสามารถของรัฐบาลกลางในการดำเนินการตามคำขอของรัฐ และอาจปล่อยให้รัฐต้องตกเป็นเหยื่อของการใช้จ่ายหลายพันล้านดอลลาร์ เป็นการยากที่จะพูดเกินจริงถึงวิธีที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนที่ศาลฎีกาจะล้มเลิกโครงการที่ทำหน้าที่ ผู้คน 13 ล้านคนใช้เงิน 90 พันล้านดอลลาร์ต่อปี . ผู้รับผลประโยชน์ 13 ล้านคนจำนวนมากอยู่ในการรักษาอย่างแข็งขันสำหรับสภาพการดูแลสุขภาพ และพวกเขาทั้งหมดมีความคุ้มครองที่ได้รับอนุญาตในเอกสารนโยบายของรัฐ ได้รับการอนุมัติจากรัฐบาลกลาง และได้รับทุนสนับสนุนส่วนใหญ่จากทรัพยากรของรัฐบาลกลาง

ในกรณีที่ไม่มีเงินทุนสนับสนุนจากรัฐบาลกลาง รัฐต่างๆ จะต้องตัดสินใจเกี่ยวกับอนาคตของการมีสิทธิ์ และพวกเขาจะตัดสินใจเหล่านั้นในสภาวะแวดล้อมด้านงบประมาณที่ยากลำบากอยู่แล้ว สภานิติบัญญัติของรัฐอาจต้องประชุมกันใหม่และ 39 รัฐ ด้วยการขยายจะต้องยื่นแก้ไขแผนของรัฐ การแก้ไขการสละสิทธิ์ หรือการสละสิทธิ์ใหม่กับรัฐบาลกลาง เนื่องจากเจ้าหน้าที่ของรัฐและรัฐบาลกลางดำเนินการตามกระบวนการที่ไม่ปกตินี้เพื่อผ่อนคลายการขยายตัว จึงไม่มีความชัดเจนว่าบุคคลทั่วไปจะยังคงได้รับความคุ้มครองต่อไปหรือไม่ และผู้ให้บริการจะได้รับเงินต่อไปในขณะที่การเปลี่ยนแปลงกำลังรอดำเนินการ – และรัฐบาลจะมีส่วนร่วมอย่างไร

  • รัฐต่างๆ จะไม่สามารถระบุคุณสมบัติของ Medicaid ได้อย่างถูกต้อง และกฎเกณฑ์สำหรับการสมัครและการต่ออายุใหม่จะไม่ชัดเจน ACA ได้เปลี่ยนกฎเกณฑ์ที่ Medicaid ใช้เพื่อกำหนดคุณสมบัติสำหรับผู้รับผลประโยชน์ส่วนใหญ่ ไม่ใช่แค่จำนวนประชากรที่เพิ่มขึ้น และตอนนี้การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ได้รวมเข้ากับระบบการมีสิทธิ์ของรัฐแล้ว ด้วยเหตุนี้ รัฐจะต้องอัปเดตเทคโนโลยีของตน ซึ่งอาจใช้เวลาหลายปี เพื่อกำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมสำหรับทุกคนในหมวดหมู่สิทธิ์ที่ได้รับผลกระทบ ในระหว่างนี้ ยังไม่มีความชัดเจนว่ากฎเกณฑ์ใดจะควบคุม แอปพลิเคชั่นใหม่ 2 ล้านรายการ และการต่ออายุอีกหลายล้านรายการที่ระบุว่าหน่วยงานของ Medicaid ต้องดำเนินการทุกเดือน และหน่วยงาน Medicaid อาจถูกลงโทษภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางหรือของรัฐสำหรับข้อผิดพลาดและความล่าช้าในการมีสิทธิ์
  • ครอบครัวที่ได้รับ Medicaid Home and Community Based Services (HCBS) จะไม่ทราบว่าการสนับสนุนของพวกเขาจะดำเนินต่อไปหรือไม่ แสนล้าน ของผู้รับผลประโยชน์ Medicaid จะได้รับบริการที่บ้านและในชุมชน (แทนที่จะดูแลในบ้านพักคนชรา) ผ่าน การสละสิทธิ์ต่าง ๆ และโปรแกรมอื่น ๆ ที่ได้รับอนุญาตภายใต้ ACA . หลายโปรแกรมอาจถูกสร้างขึ้นใหม่ภายใต้หน่วยงาน Medicaid อื่น ๆ ในท้ายที่สุด แต่จะใช้เวลานาน และอาจผิดกฎหมายสำหรับรัฐในการชำระค่าบริการเหล่านี้ผ่าน Medicaid ในขณะที่ขออนุมัติ นี่จะเป็นแหล่งสำคัญของความไม่แน่นอนสำหรับรัฐ หน่วยงานดูแลบ้านและผู้ให้บริการอื่นๆ และครอบครัวและผู้รับผลประโยชน์ที่ได้รับการดูแลนี้
  • สัญญาการดูแลที่ได้รับการจัดการของ Medicaid อาจต้องปรับราคาใหม่หรือเสนอราคาใหม่ สี่สิบรัฐ ดำเนินการโปรแกรม Medicaid ผ่านสัญญากับองค์กรดูแลจัดการของ Medicaid ภายใต้สัญญาที่ผ่านกระบวนการพัฒนาและจัดซื้อจัดจ้างของรัฐที่ใช้เวลานาน และได้รับการอนุมัติจากรัฐบาลกลาง ข้อกำหนดของสัญญาดังกล่าวรวมคุณสมบัติของกฎหมาย Medicaid ที่มีอยู่ ซึ่งรวมถึงการขยาย การเขียนผู้ติดต่อใหม่เพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากการกำจัด ACA อาจต้องใช้กระบวนการจัดซื้อจัดจ้างของรัฐใหม่ ซึ่งทำให้เกิดความไม่แน่นอนและภาระเพิ่มเติมในโครงการ Medicaid

ที่มาของความไม่แน่นอนในโปรแกรมอื่นๆ

ในภาคส่วนการดูแลสุขภาพ ผู้จ่ายเงิน ผู้ผลิตผู้ให้บริการ และองค์กรอื่นๆ จะเผชิญกับความไม่แน่นอนในคำถามสำคัญต่างๆ โดยเฉพาะในโครงการของพวกเขา ปัญหาเหล่านี้ ได้แก่ :

  • สถานะของยาชีววัตถุคล้ายคลึงที่ได้รับอนุมัติจะไม่ชัดเจน ACA อนุมัติการอนุมัติไบโอซิมิลาร์ การอนุมัติใหม่จะยุติลงทันที และสถานะของ 28 biosimilars ที่ได้รับอนุมัติในปัจจุบันจะไม่แน่นอน ผู้ผลิตผลิตภัณฑ์ที่ได้รับการอนุมัติจะไม่ทราบว่าการทำผลิตภัณฑ์ของตนต่อไปถูกกฎหมายหรือไม่ ร้านขายยาจะไม่ทราบว่าสามารถจำหน่ายผลิตภัณฑ์ได้อย่างถูกต้องตามกฎหมายหรือไม่ และผู้ป่วยจะไม่ทราบว่าจะเข้าถึงผลิตภัณฑ์ดังกล่าวต่อไปแทนแบรนด์ที่ราคาสูงกว่าได้หรือไม่ ชื่อชีววิทยา นอกจากนี้ ดูเหมือนว่าการดำเนินคดีต่อไปเกี่ยวกับคำถามนี้น่าจะทำให้ระยะเวลาของความไม่แน่นอนยาวนานออกไป
  • อนาคตของโครงการบริการสุขภาพของอินเดีย (IHS) จำนวนมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด จะไม่มีความชัดเจน ACA ได้อนุญาตซ้ำอย่างถาวรต่อพระราชบัญญัติการปรับปรุงการดูแลสุขภาพของอินเดีย ซึ่งสนับสนุน IHS และสร้างโปรแกรมใหม่มากมาย ตัวอย่างเช่น โครงสร้างพื้นฐานของ IHS ที่มีอยู่ส่วนใหญ่สำหรับการรักษาสุขภาพจิตและความต้องการการใช้สารเสพติดได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงาน ACA และไม่ชัดเจนว่าการให้บริการอาจต้องเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรหากไม่มีหน่วยงานของ ACA
  • โรงพยาบาลที่เข้าถึงวิกฤตและผู้ให้บริการเครือข่ายความปลอดภัยอื่น ๆ จะเผชิญกับความไม่แน่นอนในระยะสั้นเกี่ยวกับราคาที่พวกเขาจ่ายสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ . ACA ทำให้โรงพยาบาลเข้าถึงวิกฤต โรงพยาบาลมะเร็งแบบสแตนด์อโลน โรงพยาบาลชุมชนเพียงแห่งเดียว และศูนย์ส่งต่อผู้ป่วยในชนบทที่มีสิทธิ์ได้รับราคายาที่ต่ำกว่าผ่านโปรแกรม 340B การหยุด ACA จะทำให้ส่วนลดเหล่านั้นสิ้นสุดลง เนื่องจากความจำเป็นในการกำหนดกฎเกณฑ์และความซับซ้อนของห่วงโซ่อุปทานยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ การคลี่คลายนโยบายนี้จะเป็นเรื่องยาก ทำให้เกิดความไม่แน่นอนในระยะสั้นอย่างมีนัยสำคัญ และราคาระยะยาวที่สูงขึ้น